Un refus de prise en charge des soins prodigués à l’étranger

Le 31 mars 2010, Monsieur G, 80 ans, en vacances au MAROC, est hospitalisé en urgence dans une clinique pour prise en charge d’une sciatique hyperalgique (sévère) sur hernie discale.
À son retour en FRANCE, Monsieur G a souhaité le remboursement de ses soins dispensés au MAROC et a adressé sa demande au Centre National de Soins à l’Etranger.

Par courrier du 23 juillet 2007, le Centre National de Soins à l’Etranger a refusé à Monsieur G le remboursement de ces soins estimant qu’ils « n’étaient pas inopinés », Monsieur Paul G a contesté la décision par courrier du 04 novembre 2010. Son dossier a été réexaminé par le médecin conseil du Centre National de Soins à l’Etranger. Ce dernier lui a confirmé, par courrier du 31 janvier 2011, que « ses soins n’entraient pas dans le cadre de soins inopinés ».

Le règlement n°1408/71 définit le régime de prise en charge des soins transfrontaliers en distinguant les soins inopinés des soins programmés.
Les soins inopinés sont, par nature, ceux qui ne font pas l’objet d’une programmation : ils s’appliquent aux personnes qui, lors d’un séjour touristique dans un autre Etat membre, tombent malades ou se blessent et doivent donc être pris en charge par l’Etat qui les accueille. Dans ce cas, toute personne assurée sociale dans son pays d’origine bénéficie à l’étranger des soins qui lui permettent de terminer son séjour dans des conditions médicales sures.

Les soins programmés sont ceux que le patient planifie à l’avance et qui constituent la raison principale du déplacement à l’étranger.

INSTRUCTION par le POLE SANTE ET SECURITE DES PERSONNES

Après une analyse approfondie du dossier médical par P3S, un courrier est adressé au Centre National de Soins à l’Etranger démontrant qu’il s’agissait d’une pathologie dont le caractère urgent et par conséquent non programmé (inopiné) ne faisait aucun doute.

ACTIONS mises en œuvre après intervention du POLE SANTE ET SECURITE DES PERSONNES

Ce dossier a été soumis à nouveau au médecin conseil et un avis favorable a été rendu pour le remboursement de soins dispensés au MAROC.